ŽIADOSŤ  (FO)
o zrušenie povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti v zdravotníckom zariadení,	
podľa § 10 ods. 1 písm. e) zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov	
Typ zariadenia 	-	verejná lekáreň*
-	výdajňa zdravotníckych pomôcok*
-	výdajňa ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok*
-	výdajňa audio-protetických zdravotníckych pomôcok*	

FYZICKÁ OSOBA (FO)	
Meno a priezvisko, titul (držiteľ povolenia):		
Adresa bydliska, Tel.č.:		
Dátum narodenia:		Rodné číslo:		
Názov alebo obchodné meno:		

ODBORNÝ ZÁSTUPCA		
Meno a priezvisko, titul odborného zástupcu:		
Adresa bydliska:		
Dátum narodenia:		Štátne občianstvo:		
Registračné číslo (ID) a označenie komory:			

ZAOBCHÁDZANIE s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami	
Druh a rozsah zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami:		
	
Adresa miesta výkonu činnosti:		
Názov zdravotníckeho zariadenia:	
Kontakt na zdravotnícke zariadenie (verejná lekáreň, výdajňa zdravotníckych pomôcok, ...) 	
Telefón/Mobil:		
E-mail:		
Číslo povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti:		
Deň ukončenia činnosti: 		

V		dňa		

	podpis žiadateľa	
*Nehodiace sa preškrtnúť!
Odporúča sa uviesť spôsob, ako sa naloží so zásobami liekov a zdravotníckych pomôcok, aby nedošlo k ich zneužitiu a aby s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami nezaobchádzali osoby, ktoré nie sú oprávnené s nimi zaobchádzať.	
Žiadosti zasielajte na adresu: Bratislavský samosprávny kraj, Sabinovská 16, 820 05, Bratislava	
Za žiadosť o zrušenie povolenia podľa  § 10 ods. 1 písm. e) zákona o liekoch sa správny poplatok neplatí.