ŽIADOSŤ  (FO)
o vydanie nového povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti v zdravotníckom zariadení,	
podľa § 8 ods. 3 zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon o liekoch“)	
Dôvod:	-	Nový druh a rozsah (napr. pobočka verejnej lekárne), zmena miesta	

FYZICKÁ OSOBA (FO)	
Meno a priezvisko, titul (držiteľ povolenia):		
Adresa bydliska, Tel.č.:		
Dátum narodenia:		Rodné číslo:		
Názov alebo obchodné meno:		

ODBORNÝ ZÁSTUPCA    		
Meno a priezvisko, titul odborného zástupcu:		
Adresa bydliska:		
Dátum narodenia:		Rod. číslo:		
Registračné číslo (ID) a označenie komory:			

ZAOBCHÁDZANIE s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami doteraz	
Druh a rozsah zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami:		
Adresa miesta výkonu činnosti:		
Názov zdravotníckeho zariadenia:				
			
ZAOBCHÁDZANIE s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami  nové - napr. pobočka VL	
Druh a rozsah zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami:		
	
Adresa miesta výkonu činnosti:		
Názov zdravotníckeho zariadenia:	
Kontakt na zdravotnícke zariadenie: 	
Telefón/Mobil:	Doterajšie miesto pôsobenia	Nové miesto pôsobenia	
			
E-mail:		
		
Číslo povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti:		
Deň začatia činnosti  podľa nového rozhodnutia (predpokladaný):		

V		dňa		

	podpis žiadateľa	

Žiadosti zasielajte na adresu: Bratislavský samosprávny kraj, Sabinovská 16, 820 05, Bratislava
	
Držiteľ povolenia doloží  k žiadosti čestné vyhlásenie, že sa nezmenili ostatné údaje, na základe ktorých bolo vydané pôvodné povolenie a nižšie uvedené doklady v zmysle § 6 ods. 5 zákona o liekoch. 

Formulár je spracovaný pre zaslanie vyššie uvedenej žiadosti s údajmi podľa § 6 ods. 5 písm. a), b), c), d)  zákona o liekoch.
PRÍLOHY:
 
 K žiadosti je ďalej potrebné doložiť: 
1.	Čestné vyhlásenie , že sa nezmenili ostatné údaje, na základe ktorých bolo vydané pôvodné povolenie 
(§ 8 ods. 3 zákona o liekoch),

2.	Doklad preukazujúci existenciu právneho vzťahu oprávňujúceho žiadateľa užívať nové  priestory (zmluvu o nájme priestorov) alebo doklad o vlastníctve nových priestorov - nového miesta výkonu činnosti, v ktorých sa bude lekárenská starostlivosť poskytovať (originál, alebo overená kópia). (§ 6 ods. 5 písm. c) zákona o liekoch),
 
2.	Súhlasný posudok Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv na materiálne a priestorové vybavenie žiadateľa o povolenie na poskytovanie lekárenskej starostlivosti na novej adrese miesta výkonu  (§ 6 ods. 5 písm. f) zákona o liekoch),
3.	Súhlasný posudok príslušného orgánu štátnej správy na úseku verejného zdravotníctva na nové miesto výkonu činnosti (§ 6 ods. 5 písm. g) zákona o liekoch),
4.	Doklad o dôveryhodnosti: čestné vyhlásenie(§ 3 ods. 6 zákona o liekoch)
a)	žiadateľa,
b)	odborného zástupcu, ak bol ustanovený - podpis na čestnom vyhlásení musí byť overený, 
5.	Doklad o bezúhonnosti: : údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov podľa § 10 ods. 4 písm. a) zákona č. 330/2007 Z. z.a súhlas s ich spracovaním (§ 3 ods. 6,  § 6 ods. 5 písm. h) zákona o liekoch)
a)	žiadateľa,
b)	odborného zástupcu, ak bol ustanovený,

6.	Doklad o odbornej spôsobilosti, resp. o odbornej spôsobilosti odborného zástupcu, ak bol ustanovený a  licencia na výkon zdravotníckeho povolania na novom mieste výkonu činnosti (pobočka VL):  (§ 6 ods. 5 písm. e) zákona o liekoch)
a)	licencia na výkon zdravotníckeho povolania, resp. licencia na výkon činnosti odborného zástupcu (§ 68 Zákona č. 578/2004 Z. z.),
b)	doklady o odbornej spôsobilosti: (§ 21 ods. 2, ods. 3, ods. 4, ods. 5 zákona o liekoch)
b.a.)  pre verejnú lekáreň: 
•	vysokoškolské vzdelanie druhého stupňa v študijnom odbore farmácia, 
•	potvrdenie o odbornej praxi najmenej päť rokov vo verejnej lekárni alebo v nemocničnej lekárni alebo  o špecializácii v špecializačnom odbore lekárenstvo.
   b.b.)  pre výdajňu zdravotníckych pomôcok:
•	vysokoškolské vzdelanie druhého stupňa v študijnom odbore farmácia alebo 
•	vysokoškolské vzdelanie prvého stupňa v študijnom odbore zdravotnícke a diagnostické pomôcky alebo
•	stredoškolské vzdelanie na strednej zdravotníckej škole s maturitou v študijnom odbore farmaceutický laborant a má špecializáciu v špecializačnom odbore zdravotnícke pomôcky alebo v špecializačnom odbore lekárenstvo.

b.c.)  pre výdajňu ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok:
•	stredoškolské vzdelanie na strednej zdravotníckej škole s maturitou v študijnom odbore ortopedický technik.
b.d.)  pre výdajňu audio-protetických zdravotníckych pomôcok:
•	stredoškolské vzdelanie na strednej odbornej škole s maturitou v študijnom odbore slaboprúdová elektrotechnika alebo v odbore mechanik elektrotechnik,
•	odborná prax najmenej jeden rok vo výrobe a v distribúcii audio-protetických zdravotníckych pomôcok.

7.	Čestné vyhlásenie žiadateľa, alebo odborného zástupcu v mieste výkonu činnosti (pobočka VL), ak je ustanovený, že nie je odborným zástupcom v inej lekárni - podpis musí byť overený (§ 5 ods. 1 zákona o liekoch),
8.	Záväzné stanovisko obce k začatiu činnosti na novom mieste výkonu činnosti (§ 6 ods. 5 písm. i) zákona o liekoch),
9.	Pracovnú zmluvu odborného zástupcu na novom mieste, ak je ustanovený (§ 6 ods. 5 písm. j) zákona o liekoch),
10.	Odporúčame k žiadosti o povolenie pripojiť  aj žiadosť o schválenie prevádzkového času  na novom mieste výkonu činnosti  (§ 135 ods. 1 písm c) zákona o liekoch) s   návrhom prevádzkového času: uvedenie dní v týždni a prevádzkového času „od: -  do:“. 
 
Žiadosť o vydanie povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti vo verejnej lekárni a v pobočke verejnej lekárne, vo výdajni zdravotníckych pomôcok, vo výdajni ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok a vo výdajni audio-protetických zdravotníckych pomôcok podáva žiadateľ Bratislavskému samosprávnemu kraju  (BSK),  ak je miesto  výkonu činnosti na území BSK. (§ 6 ods. 4 zákona o liekoch). 

Fyzickej osobe a právnickej osobe možno vydať povolenie na poskytovanie lekárenskej starostlivosti len v jednej verejnej lekárni a v jednej pobočke verejnej lekárne (§21 ods. 13 zákona o liekoch)

Žiadateľ je povinný zaplatiť správny poplatok - 50 € (v súlade so Sadzobníkom správnych poplatkov, položka 150 písm. b)) a doklad o zaplatení priložiť k žiadosti. 
Úhradu je možné realizovať:
•	bankovým prevodom č. ú.  SK17 8180 0000 0070 0048 7447,  VS:221004 KS:0558 ŠS:07
•	poštovou poukážkou 
•	v pokladni BSK v rámci úradných hodín.

Kontakty na zamestnancov oddelenia humánnej farmácie sú zverejnené na internetovej stránke BSK  -  www.region-bsk.sk.