ŽIADOSŤ  (PO)
o vydanie nového povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti 	
podľa § 8 ods. 3 zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon o liekoch“).	
dôvod 	zmena osoby odborného zástupcu	

PRÁVNICKÁ OSOBA (PO)	
Názov alebo obchodné meno, sídlo, právna forma, IČO (držiteľ povolenia):		
	
Meno a priezvisko osoby, ktorá je štatutárnym orgánom:		
Adresa bydliska, tel.č.:		
Dátum narodenia:		Rodné číslo:		
Ak je viac osôb štatutárnym orgánom spoločnosti, použite  aj ďalšiu stranu  formulára pre vyplnenie údajov o ostatných.
ODBORNÝ ZÁSTUPCA  Pôvodný		
Meno a priezvisko, titul odborného zástupcu:		
Adresa bydliska:		
Dátum narodenia:		Rodné číslo:		
Registračné číslo (ID) a označenie komory:			
			
ODBORNÝ ZÁSTUPCA  Nový		
Meno a priezvisko, titul odborného zástupcu:		
Adresa bydliska:		
Dátum narodenia:		Štátne občianstvo:		
Registračné číslo (ID) a označenie komory:			

ZAOBCHÁDZANIE s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami	
Druh a rozsah zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami:		
	
Adresa miesta výkonu činnosti:		
Názov zdravotníckeho zariadenia:	
Kontakt na zdravotnícke zariadenie (verejná lekáreň, výdajňa zdravotníckych pomôcok, ...) 	
Telefón/Mobil:		
E-mail:		
Číslo povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti:		
Začiatok činnosti s novým odborným zástupcom:  (predpoklad) 		
V		dňa		

	
                            podpis žiadateľa

Ak je viac osôb štatutárnym orgánom spoločnosti, použite  aj túto stranu  formulára pre vyplnenie údajov o ostatných štatutárnych zástupcoch.

štatutárny zástupca 2	

Meno a priezvisko osoby, ktorá je štatutárnym orgánom:	

Adresa bydliska:	

Dátum narodenia:	
	
Rodné číslo:	

štatutárny zástupca 3	

Meno a priezvisko osoby, ktorá je štatutárnym orgánom:	

Adresa bydliska:	

Dátum narodenia:	
	
Rodné číslo:	

Žiadosti zasielajte na adresu: Bratislavský samosprávny kraj, Sabinovská 16, 820 05, Bratislava.

Formulár je spracovaný pre zaslanie vyššie uvedenej žiadosti s údajmi podľa § 6 ods. 5 písm. a), b), c), d)  zákona o liekoch. Držiteľ povolenia doloží k žiadosti čestné vyhlásenie, že sa nezmenili ostatné údaje, na základe ktorých bolo vydané pôvodné povolenie a údaje a doklady podľa  § 6 ods. 5 písm.a), e), h) a j) zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

PRÍLOHY:
K žiadosti je ďalej potrebné doložiť: 
1.	Čestné vyhlásenie žiadateľa, že sa nezmenili ostatné údaje, na základe ktorých bolo vydané pôvodné povolenie (§ 8 ods. 3 zákona o liekoch),
2.	Doklad o bezúhonnosti: údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov podľa § 10 ods. 4 písm. a) alebo b) zákona č. 330/2007 Z. z.a súhlas s ich spracovaním (§ 3 ods. 6,  § 6 ods. 5 písm. h) zákona o liekoch)
a)	žiadateľa – právnickej osoby  +  všetkých štatutárnych zástupcov,
b)	odborného zástupcu, ak bol ustanovený,

3.	Doklad o odbornej spôsobilosti, resp. o odbornej spôsobilosti odborného zástupcu, ak bol ustanovený a  licencia na výkon zdravotníckeho povolania:  (§ 6 ods. 5 písm. e) zákona o liekoch),
a)	licencia na výkon zdravotníckeho povolania, resp. licencia na výkon činnosti odborného zástupcu (§ 68 Zákona č. 578/2004 Z. z.),
b)	doklady o odbornej spôsobilosti: (§ 21 ods. 2, ods. 3, ods. 4, ods. 5 zákona o liekoch)
b.a.)  pre verejnú lekáreň: 
•	vysokoškolské vzdelanie druhého stupňa v študijnom odbore farmácia, 
•	potvrdenie o odbornej praxi najmenej päť rokov vo verejnej lekárni alebo v nemocničnej lekárni alebo  o špecializácii v špecializačnom odbore lekárenstvo.

   b.b.)  pre výdajňu zdravotníckych pomôcok:
•	vysokoškolské vzdelanie druhého stupňa v študijnom odbore farmácia alebo 
•	vysokoškolské vzdelanie prvého stupňa v študijnom odbore zdravotnícke a diagnostické pomôcky alebo
•	stredoškolské vzdelanie na strednej zdravotníckej škole s maturitou v študijnom odbore farmaceutický laborant a má špecializáciu v špecializačnom odbore zdravotnícke pomôcky alebo v špecializačnom odbore lekárenstvo.
b.c.)  pre výdajňu ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok:
•	stredoškolské vzdelanie na strednej zdravotníckej škole s maturitou v študijnom odbore ortopedický technik.
b.d.)  pre výdajňu audio-protetických zdravotníckych pomôcok:
•	stredoškolské vzdelanie na strednej odbornej škole s maturitou v študijnom odbore slaboprúdová elektrotechnika alebo v odbore mechanik elektrotechnik,
•	odborná prax najmenej jeden rok vo výrobe a v distribúcii audio-protetických zdravotníckych pomôcok.

4.	Čestné vyhlásenie odborného zástupcu, ak je ustanovený, že nie je odborným zástupcom v inej lekárni a o dôveryhodnosti odborného zástupcu - podpis musí byť overený. (§3 ods.6 a § 5 ods. 1 zákona o liekoch),
5.	Pracovnú zmluvu odborného zástupcu, ak je ustanovený. (§ 6 ods. 5 písm. j) zákona o liekoch). 

Žiadosť o vydanie povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti vo verejnej lekárni a v pobočke verejnej lekárne, vo výdajni zdravotníckych pomôcok, vo výdajni ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok a vo výdajni audio-protetických zdravotníckych pomôcok podáva žiadateľ Bratislavskému samosprávnemu kraju  (BSK),  ak je miesto  výkonu činnosti na území BSK. (§ 6 ods. 4 zákona o liekoch)

Žiadateľ je povinný zaplatiť správny poplatok - 50 € (v súlade so Sadzobníkom správnych poplatkov, položka 150 písm. b)) a doklad o zaplatení priložiť k žiadosti. 
Úhradu je možné realizovať:
•	bankovým prevodom č. ú.  SK17 8180 0000 0070 0048 7447,  VS:221004 KS:0558 ŠS:07
•	poštovou poukážkou 
•	v pokladni BSK v rámci úradných hodín.

Kontakty na zamestnancov oddelenia humánnej farmácie sú zverejnené na internetovej stránke BSK  -  www.bsk.sk.